BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Penelitian terhadap kematian ibu memperlihatkan bahwa penderita perdarahan post partum meninggal dunia akibat terus menerus terjadi perdarahan yang jumlahnya kadang-kadang tidak menimbulkan kecurigaan kita. Yang menimbulkan kematian bukanlah perdarahan sekaligus dalam jumlah banyak tetapi justru perdarahan terus-menerus yang terjadi sedikit demi sedikit. Pada suatu studi kasus yang besar, Becham mendapatkan bahwa interval rata-rata antara kelahiran dan kematian adalah 5 jam 20 menit. Tidak seorangpun ibu yang meninggal dalam waktu 1,5 jam setelah melahirkan. Kenyataan ini menunjukan adanya cukup waktu untuk melangsungkan terapi yang efektif jika pasiennya selalu diamati dengan seksama, diagnosis dibuat secara dini, dan tindakan yang tepat segera dikerjakan.
Pada kehamilan cukup bulan aliran darah keuterus sebanyak 500 – 800 ml/menit. Jika uterus tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran placenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350 – 500 ml/menit dari bekas tempat melekatnya placenta. Kontraksi uterus akan menekan pembulu darah uterus yang berjalan diantara anyaman serabut miometrium sehingga menghentikan darah yang mengalir melalui ujung-ujung arteri ditempat implantasi placenta. Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu kurang dari 1 jam. Lebih dari 90% dari seluruh kasus perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi disebabkan oleh atonia uteri. Sebagian besar kematian akibat perdarahan pasca persalinan terjadi pada beberapa jam pertama setelah kelahiran bayi (Li, et all, 1996). Karena alasan ini, penatalaksanaan kala III persalinan yang cepat dan tepat merupakan salah satu cara terbaik dan sangat penting untuk menurunkan angka kematian ibu.
Dimasa lampau, sebagian besar penolong persalinan menatalaksanakan kala III persalinan dengan cara menunggu placenta lahir secara alamiah. Intervensi hanya dilakukan jika terjadi penyulit atau jika kemajuan kala III persalinan tidak berjalan secara normal. Manajemen aktif kala III lebih dikaitkan pada upaya untuk mengurangi kehilangan darah seperti yang terjadi pada penatalaksanaan fisiologi.
II. Rumusan Masalah
Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak dapat berkontraksi. Hal ini dapat menyebabkan ibu mengalami perdarahan sekitar 350 – 500 ml/menit dari bekas tempat melekatnya placenta. Atonia diketahui merupakan penyebab tersering terjadinya perdarahan post partum dan dapat menyebabkan kematian pada ibu setelah satu jam kelahiran.
Berdasarkan uraian tersebut diatas maka yang menjadi term of reference adalah bagaimana menentukan diagnosa serta rencana intervensi tindakan dalam asuhan keperawatan dan konsep dasar tentang atonia uteri.
BAB II
PEMBAHASAN
II.1 Pengertian
Atonia uteri adalah kegagalan mekanisme akibat gangguan myometrium/uterus tidak berkontraksi secara terkoordinasi sehingga ujung pembuluh darah ditempat implantasi plasenta dapat dihentikan sehingga perdarahan menjadi tidak terkendali.
II. 2 Etiologi
Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi atau tidak berkontraksi secara terkoordinasi sehingga ujung pembuluh darah ditempat implantasi plasenta tidak dapat dihentikan (oklusi) sehingga perdarahan menjadi tidak terkendali. Beberapa faktor predisposisi yang berhubungan dengan resiko perdarahan paska persalinan karena atonia uteri, diantaranya adalah :
1. Faktor yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan termasuk :
o Jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidraamnion)
o Kehamilan gameli
o Janin yang besar (makrosomia)
2. Kala I dan/ atau 2 persalinan yang memanjang
3. Persalinan cepat
4. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi)
5. Infeksi inpartu
6. Multiparitas tinggi/grandemultipara
7. Magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsia/eklampsia.
II.3 Patofisiologi
Perdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi serat-serat myometrium. Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah ke tempat plasenta menjadi terhenti. Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi myometrium dinamakan atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama perdarahan postpartum. Sekalipun pada kasus perdarahan postpartum kadang-kadang sama sekali tidak disangka atonia uteri sebagai penyebabnya, namun adanya faktor predisposisi dalam banyak hal harus menimbulkan kewaspadaan perawat terhadap gangguan tersebut.
II.4 Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan
Intervensi :
- Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya laserasi, fragmen plasenta tertahan, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion atau retensi janin mati selama lebih dari 5 minggu)
Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi.
- Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.
- Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua diatas simpisis pubis.
Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.
- Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir.
Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok. Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
- Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri pulmonal bila ada.
Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.
- Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh horizontal.
Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar.
- Pertahankan aturan puasa saat menentuka status/kebutuhan klien.
Rasional : Mencegah aspirasi isi lambung dalam kejadian dimana sensorium berubah dan/atau intervensi pembedahan diperlukan.
- Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.
Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 – 50 ml/jam atau lebih besar.
- Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vagina dan/atau rektal
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau perineal atau hematoma terjadi.
- Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis
Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ancietas dan kebutuhan metabolik.
- Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan tekanan balik pada laserasi labial atau perineal.
Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut pada laserasi jalan lahir.
- Pantau klien dengan plasenta acreta (penetrasi sedikit dari myometrium dengan jaringan plasenta), HKK atau abrupsio placenta terhadap tanda-tanda KID.
Rasional : Tromboplastin dilepaskan selama upaya pengangkatan placenta secara manual yang dapat mengakibatkan koagulopati.
- Mulai Infus I atau 2 i.v dari cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter !8 G atau melalui jalur vena sentral. Berikan darah lengkap atau produk darah (plasma, kriopresipitat, trombosit) sesuai indikasi.
Rasional : Perlu untuk infus cepat atau multipel dari cairan atau produk darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah pembekuan.
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi :
Oksitoksin, Metilergononovin maleat, Prostaglandin F2 alfa.
Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi pada adanya atonia.
Magnesium sulfat
Rasional : Beberapa penelitian melaporkan penggunaan MGSO4 memudahkan relaksasi uterus selama pemeriksaan manual.
Terapi Antibiotik.
Rasional : Antibiotok bertindak secara profilaktik untuk mencegah infeksi atau mungkin perlu diperlukan untuk infeksi yang disebabkan atau diperberat pada subinvolusi uterus atau hemoragi.
- Pantau pemeriksaan laboratotium sesuai indikasi : Hb dan Ht.
Rasional : Membantu dalam menentukan kehilangan darah. Setiap ml darah membawa 0,5 mg Hb.
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia
Intervensi :
- Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi dan berat badan.
Rasional : Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera dari kekurangan oksigen.
- Pantau tanda vital; catat derajat dan durasi episode hipovolemik.
Rasional : Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dan durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.
- Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan prilaku.
Rasional : Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia, sianosis, tanda lanjut dan mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun dibawah 50 mmHg.
- Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah, perhatikan suhu kulit.
Rasional : Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasii pada pembuluh darah perifer diperlukan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.
- Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi kejaringan.
- Pasang jalan napas; penghisap sesuai indikasi
Rasional : Memudahkan pemberian oksigen.
3. Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian.
Intervensi :
- Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi pasca partum. Klarifikasi kesalahan koinsep.
Rasional : Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang kejadian mungkin menyimpang, memperberat ancietasnya.
- Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik pasca partum; misalnya tachikardi, tachipnea, gelisah atau iritabilitas.
Rasional : Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis.
- Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.
Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.
- Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ancietas, berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.
Rasional : Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah.
4. Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.
Intervensi :
- Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri tekan abdomen.
Rasional : Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode tindakan. Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan dari hemaoragik tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan abdominal mungkin sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian-bagian placenta. Nyeri berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat terjadi dengan inversio uterus.
- Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamanan.
Rasional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang memperberat persepsi ketidaknyamanan.
- Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada perineum atau lampu pemanas pada penyembungan episiotomi.
Rasional : Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan hematoma serta sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi hematoma.
- Berikan analgesik, narkotik, atau sedativa sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi.
5. Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
Intervensi :
- Demonstrasikan mencuci tangan yang tepat dan teknik perawatan diri. Tinjau ulang cara yang tepat untuk menangani dan membuang material yang terkontaminasi misalnya pembalut, tissue, dan balutan.
Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organinisme infeksious.
- Perhatikan perubahan pada tanda vital atau jumlah SDP
Rasional : Peningkatan suhu dari 100,4 ºF (38ºC) pada dua hari beturut-turut (tidak menghitung 24 jam pertama pasca partum), tachikardia, atau leukositosis dengan perpindahan kekiri menandakan infeksi.
- Perhatikan gejala malaise, mengigil, anoreksia, nyeri tekan uterus atau nyeri pelvis.
Rasional : Gejala-gejala ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan menimbulkan bakterimia, shock, dan kematian bila tidak teratasi.
- Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernapasan (perubahan pada bunyi napas, batuk produktif, sputum purulent), mastitis (bengkak, eritema, nyeri), atau infeksi saluran kemih (urine keruh, bau busuk, dorongan, frekuensi, nyeri).
Rasional : Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.
- Kaji keadaan Hb atau Ht. Berikan suplemen zat besi sesuai indikasi.
Rasional : Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan merusak sistem imun.
6. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Intervensi :
- Jelaskan faktor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab hemoragi.
Rasional : Memberikan informasi untuk membantu klien/pasangan memahami dan mengatasi situasi.
- Kaji tingkat pengetahuan klien, kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar. Dengarkan, bicarakan dengan tenang, dan berikan waktu untuk bertanya dan meninjau materi.
Rasional : Memberikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana perawatan individu. Menurunkan stress dan ancietas, yang menghambat pembelajaran, dan memberikan klarifikasi dan pengulangan untuk meningkatkan pemahaman.
- Diskusikan implikasi jangka pendek dari hemoragi pasca partum, seperti perlambatan atau intrupsi pada proses kedekatan ibu-bayi (klien tidak mampu melakukan perawatan terhadap diri dan bayinya segera sesuai keinginannya).
Rasional : Menurunkan ansietas dan memberikan kerangka waktu yang realistis untuk melakukan ikatan serta aktivitas-aktivitas perawatan bayi.
- Diskusikan implikasi jangka panjang hemoragi pasca partum dengan tepat, misalnya resiko hemoragi pasca partum pada kehamilan selanjutnya, atonia uterus, atau ketidakmampuan untuk melahirkan anak pada masa datang bila histerektomie dilakukan.
Rasional : Memungkinan klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang.
II. 5 Penatalaksanaan
Langkah-langkah penatalaksanaan :
a. Lakukan masase pada fundus uteri segera setelah placenta lahir.
b. Mengeluarkan semua darah beku atau selaput yang menyumbat jalan lahir (uterus).
c. Lakukan kompresi bimanual interna 1 – 2 menit, jika tak berkontraksi lanjutnya sampai dengan 5 menit.
d. Jika uterus sudah berkontraksi tarik tangan keluar. Observasi tiap 5 menit.
e. Jika uterus tak berkontraksi setelah 5 menit suruh anggota keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal.
f. Berikan Matergin 0,2 mg IM jika tidak hipertensi. Infus RL + 20 iu Oksitoksin.
g. Jika atonia uteri tidak teratasi setelah enam langkah pertama lanjutkan kompresi bimanual interna.
h. Rujuk segera ke RS.
i. Teruskan cairan i.v. hingga ibu mencapai tempat.
BAB III
PENUTUP
III.1 Kesimpulan
Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka dapat disimpulkan beberapa hal yaitu sebagai berikut:
ü Atonia uteri adalah kegagalan mekanisme akibat gangguan miometrium atau uterus tidak berkontraksi secara terkoordinasi sehingga ujung pembuluh darah ditempat implantasi placenta tidak dapat dihentikan sehingga perdarahan menjadi tidak terkendali.
ü Beberapa faktor penyebab atonia uteri yaitu;
- Faktor yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan termasuk polihydramnion, kehamilan gemeli dan janin besar (makrosomia).
- Kala I dan/atau II persalinan yang memanjang.
- Persalinan cepat.
- Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosyn (augmentasi)
- Infeksi intra partum
- Multiparitas tinggi atau grandemultipara.
ü Masalah keperawatan yang dapat terjadi pada atonia uteri adalah kekurangan volume cairan tubuh, gangguan perfusi jaringan, ancietas, resiko terjadi Infeksi, nyeri, dan kurangnya pengetahuan.
III.2 Saran
Semoga makalah ini memberikan wawasan kepada kita tentang atonia uteri sebagai salah satu penyebab utama perdarahan post partum yang juga sebagai penyebab tersering kematian pada ibu setelah melahirkan. Dan kepada ibu dosen pembimbing mata kuliah ini kiranya dapat memberikan masukan, kritik dan saran guna melengkapi pengetahuan tentang atonia uteri terutama yang berkaitan dengan asuhan keperawatan secara umum, dan secara lebih khusus pada ibu yang mengalami atonia uteri
DAFTAR PUSTAKA
1 Asuhan Persalinan Normal, Penerbit JNPK – KR, Jakarta, 2002
2 Harry Oxorn, Ilmu Kebidanan Patofisiologi dan Persalinan, Edisi Human Labor and Birth, Yayasan Essenta Medika, 1990
3 I.M.S. Murah Manoe, Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, FK UNHAS, Makassar, 1999.
4 Muliyati, Bahan Kuliah Keperawatan Maternitas II, Makassar, 2005.
5 Dongoes, Konsep Keperawatan Maternal, EGC, Jakarta, 2001
